Explorer de nouvelles approches pour traiter le VIH/sida

Pourquoi est-il important de prescrire des ARV aux personnes vivant avec le VIH/sida, dont le système immunitaire est encore fort ?

Aujourd’hui, pour déterminer quand commencer les ARV, nous mesurons le niveau des globules blancs (CD4) d’une personne séropositive. C’est un bon indicateur de l’état du système immunitaire. Pour l’instant, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande une mise sous ARV lorsque le taux de CD4 tombe à 350 cellules par microlitre de sang. Mais les pays sont invités à envisager les ARV plus tôt pour les femmes enceintes et les partenaires séropositifs dans les couples dits séro-discordants, c’est-à-dire lorsque dans un couple un partenaire est séropositif et l’autre pas. Le CD4 d’une personne en bonne santé varie entre 800 et 1200. Plus ce nombre est bas, plus la personne aura de risques d’attraper des infections opportunistes comme la tuberculose.

Relever le seuil de CD4 de 350 à 550 serait une étape positive. Car davantage de gens bénéficieraient d’un traitement, et une initiation précoce maintient la santé des patients. De plus, nous savons désormais que le traitement lui-même limite la transmission du virus. Le traitement est donc un élément essentiel de la prévention.

Au Swaziland, nous avons commencé avec la mise en œuvre d’un protocole de traitement amélioré pour les femmes enceintes. Le but est non seulement de mieux prévenir la transmission du VIH entre la mère et son enfant (PTME) mais aussi de garder les mères en bonne santé. Le protocole est dénommé «option B+». En un mot, la PTME option B+ équivaut à tester et traiter toutes les femmes enceintes. Nous voulons mettre sous traitement les femmes enceintes séropositives pendant toute leur vie, quel que soit leur taux de CD4.

Au Swaziland, la prévalence du VIH parmi les femmes enceintes est extrêmement préoccupante, atteignant jusqu’à 40%! Il y a quatre avantages à cette option B+ : elle maintient la mère en bonne santé, empêche le bébé de contracter le VIH, protège les bébés issus d’éventuelles futures grossesses et enfin préserve le partenaire de la mère s’il est séronégatif.

Ce nouveau projet pilote vient de commencer dans le sud du pays, dans la région de Shiselweni, d’une population de 208 000 personnes. Nous espérons commencer la PTME B+ ce mois-ci et mettre sous ARV 3 000 femmes enceintes chaque année. En 2013, nous allons étendre cette approche à d'autres groupes vulnérables et, finalement, à tous les adultes séropositifs dans la région.

Les personnes concernées sont-elles disposées à se faire tester pour le VIH ?

C’est là que où les choses se compliquent parfois. Nous nous appuyons beaucoup sur les avancées scientifiques et les modèles théoriques pour montrer que si tout se passe comme prévu, nous pourrions débarrasser les générations futures du VIH.

Mais, alors que les femmes enceintes au Swaziland se rendent dans les centres de santé pour se faire tester, notre principale difficulté est de convaincre les hommes d’en faire de même. Nous devons donc changer notre façon de voir et de faire les choses. Puisque les hommes sont réticents à venir vers nous, nous devons aller vers eux. Au Swaziland, MSF a mis en place des activités de dépistage communautaires. Typiquement, un travailleur communautaire conseille et teste la personne et l’oriente vers un centre de santé si le résultat est positif. Nous essayons d’apporter les soins au plus près de la population et d’adapter notre façon de travailler en fonction des personnes que nous voulons aider. Nous prenons en considération les aspects culturels, qui nous aident à comprendre pourquoi, par exemple, les hommes au Swaziland ne veulent pas se faire tester pour le VIH.

Un autre aspect important de soins contre le VIH est de s’assurer que le traitement porte ses fruits grâce à un suivi régulier. Qu’est-ce que la «charge virale» et pourquoi MSF l’utilise-t-elle ?

Les ARV empêchent le virus de se multiplier. Mesurer la charge virale, soit le nombre de copies du virus VIH dans un échantillon de sang donné, est donc important afin de voir comment les gens réagissent au traitement. Lorsque le virus est supprimé et que le traitement fonctionne à son maximum, la personne est considérée comme ayant une charge virale indétectable.

Nous mesurons le CD4 pour vérifier l’état du système immunitaire et pour déterminer à quel moment une personne doit commencer le traitement. Et la charge virale nous indique si le virus est toujours capable de se multiplier, ce qui est un signe d’adhérence au traitement. Par expérience, nous savons qu’un patient avec des problèmes d’adhérence identifié par la surveillance de sa charge virale pourra être remis sur la voie du traitement grâce à des conseils adéquats. La surveillance de la charge virale peut aussi aider à détecter si le virus a développé des résistances aux médicaments et ainsi passer immédiatement à d’autres molécules.

La mesure du CD4 prend beaucoup plus de temps pour montrer si les patients répondent à leur traitement, car le système immunitaire ne réagit pas immédiatement au virus. Cela signifie que nous ne pouvons pas rectifier le tir avant plusieurs mois voire plusieurs années. La charge virale équivaut à un SMS, alors que tester le CD4, c’est comme une lettre envoyée par la poste !

Au Swaziland, nous sommes en train d’étudier la meilleure façon de décentraliser la surveillance de la charge virale afin de simplifier et d’améliorer le suivi des patients. Lorsque vous repérez rapidement un échec du traitement ou une mauvaise adhérence, il est moins probable que ces personnes développent une résistance aux médicaments. Leur santé est donc moins susceptible de se détériorer. En décentralisant le suivi de la charge virale, le patient peut faire ses tests dans un centre de santé local, au lieu d’entreprendre un long trajet jusqu’à l’hôpital de district. C’est notre objectif avec les mini-laboratoires que nous avons mis en place dans les cliniques et les centres de santé éloignés. Les cliniques sont maintenant équipées de tout le nécessaire pour faire des tests VIH, relever le CD4, effectuer des tests de grossesse et de la biochimie. La charge virale sera ajoutée à cet éventail.

La mesure de la charge virale a un autre rôle important à jouer : elle nous indique immédiatement si le nouveau-né d’une mère séropositive a été infecté ou non. Cela nous aide à anticiper les problèmes potentiels et nous pouvons ainsi adapter le traitement du bébé. C’est ce qu’on appelle «le diagnostic précoce chez le nourrisson». Avec le test de diagnostic rapide actuel, les enfants ne peuvent être testés pour voir s’ils sont séropositifs que six mois après avoir arrêté l’allaitement, car autrement il est impossible de déterminer si les anticorps anti-VIH présents dans leur sang proviennent de la mère ou de l’enfant. À l’heure actuelle, le risque de décès chez les enfants atteints du VIH est élevé, parce que les outils disponibles ne leur permettent pas d’être diagnostiqués à la naissance et donc de commencer le traitement au plus tôt. Heureusement, la charge virale peut changer les choses. Mais il faut la généraliser.