Tuberculose résistante chez les enfants : le dilemme d’un médecin

Homa Bay est une ville de l'ouest kenyan située dans la province du Nyanza, qui connaît l'un des taux de prévalence du sida les plus élevés du pays. La tuberculose, maladie opportuniste du sida, trouve ici un terreau favorable à son développement. Peter Wallis est médecin en charge des patients atteints d'une forme de tuberculose résistante aux médicaments. Il nous livre ici certains des choix difficiles auxquels il a été confronté.

Retour vers le dossier spécial "Journée mondiale de lutte contre la tuberculose"

Eunice est une fillette de 9 ans atteinte de tuberculose multi-résistante. Comment l'as-tu rencontré ?

Nous avons rencontré Eunice en testant quatre membres d'une même famille. Son frère aîné venait de débuter un traitement contre la tuberculose multi-résistante. Comme toujours dans ces cas-là, nous rencontrons l'entourage pour vérifier l'état de santé de la famille. La première fois que nous l'avons vu, Eunice toussait depuis plusieurs mois, elle manquait d'énergie et elle était petite pour son âge. On lui a donc fait toute une batterie de tests : radiographie des poumons, observation microscopique de ses expectorations... Nous n'avons rien trouvé au microscope, donc nous avons envoyé ses crachats dans un laboratoire pour les mettre en culture. Et là encore, nous n'avons pas obtenu de confirmation biologique. Pendant cette période, des antibiotiques de base avaient été administrés à Eunice, mais son état de santé continuait à se dégrader. Nous avons donc pris la lourde décision de débuter un traitement pour la tuberculose résistante, puisque nous ne pouvions pas avoir de diagnostic final.

Pourquoi est-ce si difficile de diagnostiquer la tuberculose, résistante ou non, chez les enfants ?

Pour les très jeunes enfants - ce qui n'est pas vraiment le cas d'Eunice - il est très difficile d'expectorer correctement et de récolter un échantillon pulmonaire de qualité. Une observation microscopique sur un échantillon qui ne contient que de la salive ne sera pas concluante. Les symptômes tuberculeux observés habituellement chez les adultes ne se retrouvent pas toujours chez les enfants. Par exemple, une radiographie des poumons sera très difficile à interpréter chez un enfant. Mais peu importe l'âge, le diagnostic de la tuberculose résistante est de toute façon très difficile à réaliser.
La seule manière de réaliser un diagnostic correct consiste à mettre en culture un échantillon de crachats, ce qui suppose de disposer de moyens techniques déjà assez performants. Ensuite, si on découvre la présence du bacille tuberculeux, il faut faire un test de sensibilité pour déterminer à quels médicaments le patient est résistant. Et même avec cette technique, on n'obtient pas toujours de confirmation biologique finale.

Mettre un enfant sous traitement est donc un choix difficile à faire ?

Dans le cas de la tuberculose résistante, il s'agit effectivement d'une décision cliniquement difficile à faire, puisqu'on ne dispose pas toujours d'un diagnostic clairement établi. Quand on décide d'administrer un traitement pour la tuberculose résistante, on sait qu'on condamne un patient à devoir prendre des médicaments toxiques et provoquant de lourds effets secondaires pendant deux ans. La phase intensive du traitement, au cours des six premiers mois, comporte des injections intramusculaires quotidiennes, qui fatiguent beaucoup les patients. En cas de diagnostic non confirmé biologiquement, on est parfois tenté de mettre le patient sous un traitement de tuberculose simple. Il dure seulement six mois et les médicaments sont beaucoup plus supportables. Mais dans ce cas, on prend alors le risque de créer d'autres résistances aux médicaments. Donc il s'agit effectivement d'une décision très difficile à prendre en tant que médecin.

Comment cela s'est-il passé pour Eunice ?

Lorsque nous avons pris la décision de mettre Eunice sous traitement, il s'agissait d'un de mes premiers patients. Ce fut un vrai dilemme, d'abord parce qu'il s'agit d'une petite fille, ensuite parce je me demandais comment elle allait supporter quotidiennement ces médicaments. Il n'existe aucune formulation pédiatrique, donc on a dosé plus légèrement les quantités relativement à son poids et sa taille. Et je me disais que je la condamnais à de longs mois difficiles. Mais ce ne fut pas le cas. Eunice tolère très bien le traitement, son état de santé s'est grandement amélioré, elle est la première tous les matins à attendre que les médecins arrivent. Au final, je pense que nous avons pris la bonne décision.