La fausse victoire contre la rougeole

Plusieurs équipes de MSF répondent à des épidémies de rougeole de plus en plus fréquentes et importantes depuis deux ans, dans plusieurs pays d'Afrique. Alors que des objectifs d'éradication de la maladie sont annoncés pour 2015 par l'OMS, la rougeole progresse nettement depuis 2009, après 20 ans de nette diminution. Florence Fermon, référent pour la rougeole à MSF, fait le point sur la situation actuelle, explique les raisons possibles de la résurgence et décrit les difficultés auxquelles sont confrontées les équipes pour mettre en place des réponses rapides et efficaces en cas d'épidémies afin de limiter le nombre de cas et de décès.

Des épidémies de rougeole se déclarent un peu partout, peut-on qualifier cette situation d'exceptionnelle ?

Cette situation est exceptionnelle à l'échelle de quelques décennies. Je n'ai pas constaté d'épidémies de rougeole dans autant de pays et avec autant de cas depuis environ vingt ans. Nous assistons depuis 2 ans à de véritables flambées régionales, principalement en Afrique australe, mais aussi de l'ouest et du centre. Il y a déjà eu plus de 64 000 cas et 1 188 décès entre la fin de l'année 2009 et les premiers mois de l'année 2010 dans une trentaine de pays africains selon des données partielles de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé). Nous observons aussi le retour d'épidémies majeures, comme celle du Burkina Faso l'an dernier, avec plus de 53 000 cas et environ 340 décès, en grande majorité des enfants de moins de cinq ans. Cette année, il y a déjà eu plus de 8 000 cas à N'Djamena, la capitale du Tchad, et l'épidémie de rougeole au Malawi compte déjà plus de 9 000 cas enregistrés depuis janvier.
Ces épidémies surviennent à intervalles rapprochés malgré des activités de vaccination, de routine et de rattrapage. Nous constatons aujourd'hui qu'un grand nombre de pays ont des couvertures vaccinales contre la rougeole des enfants de moins d'un an en baisse. Pour d'autres on se pose la question de la couverture réelle, n'est-elle pas plus basse que ce qui est affiché ?
C'est un réveil très brutal, alors qu'il y a eu ces dernières années un vrai succès contre cette maladie.

Cette résurgence de la rougeole signe-t-elle l'échec de la stratégie de prévention suivie ces dernières années ?

Deux stratégies sont prévues pour la vaccination : d'une part en routine chez les enfants de 9 à 11 mois, d'autre part avec des campagnes de vaccination de rattrapage régulières pour tous les enfants de 9 mois à 5 ans. Cette stratégie est adaptée pour diminuer le nombre de cas et la mortalité, il n'y a pas de doute. Toutefois, il est indispensable de renforcer la lutte contre la rougeole en s'attaquant vraiment à plusieurs problèmes : sortir des slogans tels que « éradiquons la rougeole » pour considérer les limites de la mise en œuvre de cette stratégie. Il n'est plus possible de s'aveugler devant les succès obtenus et d'ignorer ce qui ne va pas.
Premièrement, les résultats de la prévention chez les enfants âgés de moins d'un an sont insuffisants. Les raisons sont multiples. Le PEV (Programme Elargi de Vaccination) est efficace mais rigide : le délai est très court pour immuniser un enfant, à partir de neuf mois et avant son premier anniversaire. On constate régulièrement dans nos projets que de nombreux enfants âgés de plus d'un an ne sont pas vaccinés et on ne peut leur administrer le vaccin, alors qu'ils sont à haut risque. Ils ne rentrent plus dans le cadre du PEV. A cela s'ajoutent de nombreuses contraintes techniques, de fonctionnement, d'accès aux soins. Plus de souplesse est indispensable pour mieux s'adapter et augmenter la vaccination dans certains contextes.
Deuxièmement, les campagnes de rattrapage sont essentielles pour vacciner les enfants qui ne l'ont pas été durant leur première année et pour limiter les non-répondants* (15% des vaccinés) en leur administrant une deuxième dose de vaccin. Aujourd'hui, force est de constater que ces campagnes de prévention ne sont pas mises en œuvre de manière optimales, principalement par manque de supports financiers.

* voir notre encadré

Il s'agissait donc d'une fausse victoire contre la rougeole ?

12,7 millions de décès, principalement d'enfants, ont été évités par la prévention entre 2000 et 2008 au niveau mondial, d'après l'OMS. Il ne s'agit pas de contester ce succès.
Nous le payons probablement aujourd'hui : la rougeole n'étant plus une cause importante de décès, la lutte contre cette maladie n'est plus une priorité politique, ni dans les ministères de la Santé qui doivent faire des arbitrages, ni pour les bailleurs de fonds qui réduisent les financements.
Il y aussi une diminution de la vigilance des acteurs de santé, de plus en plus de praticiens n'ayant jamais vu un cas de rougeole ! Or, face à cette maladie, comme d'autres, il faut maintenir un effort constant sinon tous les progrès peuvent être anéantis rapidement.
Ce succès, réel mais fragile, peut-être renforcé et durable, à condition de garantir un support et un engagement adéquat et continu à tous les niveaux. Il faut réinscrire la rougeole comme un enjeu de santé majeur à tous les échelons des systèmes de santé nationaux et des institutions compétentes (l'OMS et l'Unicef), ainsi qu'à l'agenda des bailleurs de fond, pour renforcer et maintenir la couverture vaccinale et améliorer la prise en charge des cas et la réponse aux épidémies.

La réponse aux épidémies pose également problème ?

Oui, les équipes sur le terrain sont fréquemment confrontées à des difficultés. L'identification des épidémies repose sur des systèmes de surveillance nationaux plus ou moins réactifs. Dès que l'épidémie est confirmée, le support à la prise en charge des malades s'organise en général sans problème. Par contre, nous perdons souvent un temps extrêmement précieux en négociations pour définir les stratégies de vaccination pour arrêter la propagation de l'épidémie. Depuis des années, le centre de recherche épidémiologique Epicentre documente les réponses aux épidémies de rougeole. L'efficacité de la vaccination est prouvée et rapide : deux semaines après la vaccination, la courbe épidémique s'infléchit très nettement.

De nouvelles recommandations ont enfin été émises l'année dernière par l'OMS, en faveur de campagnes de vaccination réactives en contexte épidémique quand le risque de propagation est important. Elles ont malheureusement été diffusées de façon confidentielle. Faute d'intégration de ces recommandations dans les programmes nationaux et auprès des partenaires, les discussions techniques, sur le terrain, concernant la stratégie de réponse à l'épidémie, la tranche d'âge et les zones géographiques imposent des délais supplémentaires parfois importants pour le démarrage d'une campagne de vaccination. De même, aucune enveloppe financière n'est disponible.

Nous nous heurtons fréquemment à une confusion entre une stratégie de vaccination réactive à une épidémie et une campagne de rattrapage. Devant ces épidémies, il y a une tentation, voire une pression, de mobiliser les moyens de la riposte vers les campagnes de rattrapage et d'élargir la réponse à tout le pays, avec des délais importants. L'épidémie devient alors l'occasion de faire une campagne de rattrapage au lieu de vacciner pour en maîtriser l'extension. Mais pour être efficace, la vaccination en situation épidémique doit être rapide et ciblée.

Pourquoi les Etats sont-ils tentés de transformer une réponse d'urgence en campagne de prévention ?

Vacciner en urgence, lors d'une épidémie, revient à environ 1,5 € par enfant vacciné selon l'expérience de MSF, alors que la vaccination préventive est estimée à moins de 1 $ par enfant. Les bailleurs ne sont pas les mêmes. Pour répondre à une épidémie, les Etats peuvent trouver des fonds spécifiques. En revanche, pour financer les campagnes de rattrapage, les fonds disponibles sont actuellement en diminution. Ils sont aussi parfois délivrés tardivement, quelques mois seulement avant une campagne, ce qui contraint à rogner le temps d'organisation au risque de réduire l'efficacité et la qualité.
Dans ce contexte, la tentation est grande de transformer la réponse à une épidémie en campagne nationale. Nos équipes doivent donc faire face à des discussions autant techniques que politiques.
 

FOCUS

La rougeole est une maladie extrêmement contagieuse qui reprend dès que la couverture vaccinale diminue. Le vaccin est efficace pour environ 85% des enfants vaccinés : sur 100 enfants vaccinés, 15 seront non-répondants, donc non protégés. Une seconde dose est donc nécessaire. Si, à ces non-répondants, on ajoute les non-vaccinés, un groupe de plus ne plus large se constitue au fil des ans et devient suffisamment important pour qu'une épidémie se déclenche. La couverture doit être très élevée et maintenue à ce niveau pour limiter le nombre de cas et décès, et contrôler la survenue d'épidémies. En moyenne, une couverture vaccinale de 80% va se traduire par des cas, des décès occasionnels et des risques d'épidémies espacés tous les cinq ans ou plus. A 60%, les cas et les décès sont plus importants, les épidémies reviennent fréquemment, tous les trois ans environ.