Vaincre la tuberculose : défi majeur du XXIe siècle

Malgré des progrès récents sur le plan des diagnostics et des traitements, la tuberculose (TB) est devenue en 2015 la maladie infectieuse la plus meurtrière au monde – devant le VIH – et est l'une des dix premières causes de mortalité dans le monde. En 2019, 1,4 million de personnes sont décédées de la tuberculose (OMS, 2020). On estime à environ 10 millions le nombre de personnes qui développent chaque année la forme active de la maladie et plus d’un tiers de ces personnes ne seraient pas diagnostiquées ou mises sous traitement, faute d’outils adaptés ou de financements. 
Les formes multirésistantes de la maladie se développent et concernent près de 10 % des cas dans certains pays. Les traitements couramment utilisés sont à la fois lourds et toxiques pour les patients, mais l'arrivée de la bédaquiline et du délamanide (enregistrés respectivement par Federal Drug Administration américaine en 2012, et par l’Agence européenne du médicament en 2014), premiers antituberculeux développés en près 50 ans, offre de nouveaux espoirs. Leur mise à disposition pour les patients et la recherche sur la façon la plus efficace de les intégrer aux traitements avancent néanmoins très lentement. 
 
En 2020, un nouveau protocole thérapeutique à base de bédaquiline – plus court (9 à 11 mois) et administré exclusivement par voie orale – a été recommandé par l’OMS pour traiter les patients atteints de tuberculose multirésistante. Les données d'essais cliniques et les études de terrain, auxquelles Médecins Sans Frontières a largement participé, ont montré que les patients parviennent plus facilement à suivre ce traitement dans son intégralité que d'autres, dont la durée peut atteindre jusqu’à 20 mois. 
 
Médecins Sans Frontières (MSF) est impliquée dans la prise en charge de la tuberculose depuis plus de 30 ans, travaillant souvent aux côtés des autorités sanitaires nationales pour fournir des traitements dans divers contextes, notamment les zones de conflit, les bidonvilles, les prisons, les camps de réfugiés et les zones rurales. Les premiers programmes de MSF pour traiter la tuberculose multirésistante ont été lancés en 1999. MSF a des projets de traitement de la tuberculose dans 30 pays et c'est l'un des plus grands prestataires non gouvernementaux de traitements contre la tuberculose multirésistante. 

Les traitements à base de bédaquiline et le délamanide offrent de nouveaux espoirs dans la lutte contre la tuberculose. Il reste néanmoins de nombreux défis à relever, comme rendre les traitements disponibles et abordables.

Un tiers de la population mondiale est actuellement porteuse du bacille de la tuberculose, mais il s’agit d’une forme latente de la maladie, asymptomatique et non-transmissible. Les personnes développent les formes actives de la maladie en raison d’un système immunitaire déficient. La tuberculose se transmet par l’air ambiant lorsque les personnes infectées toussent ou éternuent et elle affecte la plupart du temps les poumons. Elle provoque une toux persistante, de la fièvre, une perte de poids, des douleurs dans le thorax et un essoufflement en phase terminale. 
 

Pour diagnostiquer la maladie, MSF utilise désormais un test moléculaire capable de donner des résultats dans un délai de deux heures et de détecter un certain niveau de résistance aux médicaments. Mais ce test est cher et requiert toujours un échantillon d’expectorations ainsi qu’une source fiable d’électricité. Le traitement de la tuberculose sans complications dure au minimum six mois. Lorsque les patients sont résistants aux deux antibiotiques de première intention les plus puissants (l’isoniazide et la rifampicine), on parle de tuberculose multirésistante. La tuberculose multirésistante n’est pas incurable mais le traitement requis jusqu'à présent était particulièrement pénible, durant jusqu’à deux ans et entraînant de nombreux effets secondaires. La tuberculose ultrarésistante est diagnostiquée lorsque les patients traités pour une tuberculose multirésistante s’avèrent de nouveau résistants aux médicaments de deuxième intention. Les options de traitement de la tuberculose ultrarésistante sont très limitées. Deux nouvelles molécules, la bédaquiline et le délamanide, peuvent améliorer les résultats du traitement chez les patients atteints de souches résistantes, mais leur disponibilité est actuellement limitée.

L’incidence de la tuberculose est beaucoup plus élevée parmi les personnes séropositives au VIH, chez qui elle constitue la principale cause de décès. En 2019, environ 208 000 personnes sont mortes d’une tuberculose associée au VIH (OMS, 2020). La tuberculose et le VIH forment une association meurtrière, chaque maladie accélérant l’évolution de l’autre. Le traitement conjoint de la tuberculose et du VIH/Sida est difficile et nécessite une attention particulière, avec les interactions médicamenteuses notamment. Les effets secondaires sont amplifiés, la mortalité et la morbidité sont plus importantes que pour chacun des traitements pris séparément. Le traitement est long et lourd : il dure 6 mois, dont deux mois intensifs avec quatre médicaments. Il doit être suivi scrupuleusement jusqu'à son terme pour en maximiser l'efficacité et réduire le risque d'apparition de résistances à une ou plusieurs des molécules prescrites. Pour le simplifier un peu, des combinaisons à doses fixes, qui réunissent en un seul comprimé les 4 molécules, sont disponibles.

Le partenariat endTB, qui associe Partners In Health (PIH), MSF, Interactive Research and Development (IRD), avec le soutien financier d’UNITAID, ambitionne de transformer radicalement la prise en charge des formes multirésistantes de la tuberculose. MSF participe à deux essais cliniques, notamment en Inde, pour démontrer l’innocuité et l’efficacité de la bédaquiline et du délamanide, les deux nouveaux médicaments antituberculeux. Ces essais cliniques, endTB et endTB-Q, visent à déterminer si ces deux médicaments, utilisés dans de nouvelles combinaisons peuvent raccourcir la durée du traitement à 6-9 mois (tandis que le traitement standard de la tuberculose multirésistante est de 18-24 mois), s’ils sont plus simples à utiliser et s'ils provoquent moins d’effets secondaires que les schémas posologiques actuels. S’ils sont concluants, ces essais cliniques pourraient révolutionner le traitement de la tuberculose multirésistante. 

Encore utilisé dans de nombreux pays, le traitement plus ancien de la tuberculose multirésistante impose aux patients de prendre jusqu’à 14 000 comprimés sur près de deux ans et d’endurer jusqu’à huit mois d’injections journalières douloureuses. Les gouvernements doivent donc généraliser l'accès à la bédaquiline. Le laboratoire Johnson&Johnson est actuellement le seul fabricant de bédaquiline, brevetée dans la plupart des pays. Il contrôle, par conséquent, le prix de vente. Ce monopole empêche d’autres fabricants, comme l'Inde, de produire et commercialiser des versions génériques moins coûteuses. En 2020, le géant pharmaceutique a annoncé la baisse du prix de la bédaquiline à 1,50$ USD par jour. Mais cela n'est toujours pas suffisant : MSF a enjoint Johnson&Johnson de procéder à une baisse supplémentaire et d’offrir le prix réduit à tous les pays confrontés à une forte incidence de tuberculose multirésistante, afin de sauver davantage de vies.
 
Sans un traitement disponible et financièrement abordable, les pays ne pourront pas suivre correctement les nouvelles directives préconisées par l'OMS dans la lutte contre la tuberculose. Sans ces changements de pratiques pour traiter les patients atteints de la maladie, les objectifs de la réunion de haut niveau des Nations unies sur la tuberculose ne pourront être atteints d'ici à 2022.